`Členství`

Pro předběžnou registraci mezi členy EPI - Rodiny použijte prosím tento formulář.

Jméno a příjmení člena Číslo OP

Jméno dítěte Věk dítěte

Trvalé bydliště

Kontaktní adresa

Telefon E-mail

Začlenění do SME*

SME (Skupina Mladých s Epilepsií) - program pro mladé od 15 let

NEZÁVAZNÝ DOTAZNÍK (Zaškrtněte vybranou odpověď)

Setkávání rodin s dětmi s epilepsií (pravidelná čtvrtletní setkání...)

a) Plánujeme se účástnit

b) neplánujeme se účastnit

c) preferujeme neformální setkávání

Programy a činnost EPI-RODINY (tábor, besídka.)

a) Zapojíme se do činnosti jen nezávazně

b) Pokusíme se v dílčích úkolech aktivně pomoci

c) Chtěli bychom se závazně podílet na jeho činnosti

Webové stránky

Mám přistup k internetu

Mám zájem přispívat svými zkušenostmi, či příběhem

Zpráva pro příjemce (dotazy, připomínky....)